Redigerer Smerte (avsnitt)

== Psykologiske faktorer vedrørende smerte ==
Det man i dag vet om smerte har forandret seg mye i løpet av de siste to århundrene, naturligvis. Rundt [[1664]] kom en av de første forklaringene på smertemekanismer, fra [[Descartes]] som var at smertemekanismen fungerte som i et klokketårn. Om skade inntreffer i foten, vil det gå et direkte signal opp til et smertesenter i hjernen, hvor signalet tolkes. Likt en klokker som trekker i et tau nede i kirken for å ringe med klokkene øverst i tårnet.  Denne teorien ble videreutviklet av en rekke andre fysiologer og forskere, bl.a [[Von Frey]].  Von Freys teori tok utgangspunkt i at reseptorer (nerveender/smertelegeme) i huden er spesifiserte til ulike opplevelser av smerte. For eksempel: Krause end-bulbs er kulde-reseptorer, Ruffini ende-organer er varme-reseptorer osv.  Andre kom etter Von Frey og utviklet teorien videre til et punkt hvor man mente at både reseptorer, nervefibre og nerver var spesifiserte til forskjellige «oppdrag» innen smerte. For eksempel følelsen av varme kommer av fyring i C-fibre, følelsen av kulde kommer av fyring av A-delta fibre.  Denne teorien kalles i dag den spesifiserte smerteteorien, og det finnes fortsatt mange tilhengere av den teorien; så mange at enkelte lærebøker beskriver den som et faktum og ikke som en teori. Derimot finnes det mange enkle problemer med denne teorien.  Nyere forskning viser at det i faktum er et klart forhold mellom [[psykologi]] og opplevelsen av smerte ([[fysiologi]]). Samtidig forklarer heller ikke teorien kronisk smerte eller fantomsmerter.

=== Hvordan kan psykologiske faktorer endre opplevelsen av smerte? ===
I 1965 presenterte [[Ronald Melzack]] og [[Patrick D. Wall]] en smerteteori som gikk ut fra nyere forskning. Den viste at psykologiske variabler virker inn i signaloverføringen fra stimuli til sansing og påvirker det mønster av [[nerveimpulser]] fra kroppen og i [[hjernen]], som ligger til grunn for den bevisste opplevelsen av smerte.  Dette impliserte at når en skade inntreffer vil signaler i et kodet mønster sendes fra de frie nerveendene gjennom nervebaner til det dorsale hornet i ryggmargen hvor signalet tolkes før det sendes videre langs oppovergående baner til hjernen. Det dorsale hornet er der impulser ute fra kroppen kommer inn i [[ryggmargen]] fra baksiden av ryggmargen og det er sammenkobling mellom nervefibre utefra kroppen, fibre fra hjernen og fibre som går opp til hjernen. Flere signaler påvirker hva som sendes opp til hjernen. I tillegg presenterte de et eget inhibitorisk/begrensende system som skal forhindre smerte i menneskekroppen. Dette kan skje både direkte i det dorsale hornet eller ved nedadgående baner fra hjernen som skal kontrollere smerte. Dette forklarer fullt ut hvordan følelsen, oppmerksomhet og forventning blant annet kan påvirke smerteopplevelsen.

=== Tidligere erfaringer ===
Eksperimentell forskning har vist at tidligere erfaringer spiller en rolle i opplevelsen av smerte. Melzack og Scott (1957), oppfostret skotske terrier i isolerte bur helt fra fødselen slik at de var helt upåvirket av naturlig stimuli. Dette inkluderte også at hundene aldri hadde opplevd skader som ellers er uunngåelig for hunder.  Da hundene var fullvoksne ble det gjennomført en rekke eksperimenter med overraskende resultat. Disse hundene reagerte svært merkelig til skadelig stimuli. For eksempel ville mange av dem gjentatte ganger støte nesen borti brennende fyrstikker.  Videre tålte de også stikk av nåler uten å vise noen spesiell reaksjon til smerte.  Derimot lærte hundene relativt raskt å unngå skadelig stimuli.  På denne måten virker det naturlig å kunne si at unge dyr lærer basisen av miljøbasert stimuli i barndommen, og at dette spiller en viktig rolle i smerteopplevelse.
 
Det er videre også generelt akseptert at barn blir påvirket av foreldre i deres holdninger til smerte. Det finnes mange forskjellige holdninger til smerte, noen blir svært påvirket av et lite kutt, mens andre ser ut til å ikke merke det engang. Det er klart at dette kan påvirke barns holdninger til smerte, noe som vil følge ut resten av livet. Ved behandling av skader, som sying av kutt hos barn, er foreldrenes følelse av trygghet eller utrygghet avgjørende for barnets opplevelse av stikk for bedøvelse og andre ubehag under undersøkelse og behandling.

=== Betydningen av situasjonen ===
[[Ivan Pavlov]] (1927, 1928) utførte et eksperiment som hadde stor innvirkningen på ideen om at betydningen av situasjon hadde innvirkning på smerteopplevelsen.  Vi vet at hunder reagerer med aggresjon på elektriske sjokk til potene. Derimot fant Pavlov ut at om han konsekvent presenterte mat til hundene rett i etterkant av sjokket ville ikke hundene reagere aggressivt. Hundene har altså laget en ny reaksjon på sjokket, og det viktige i denne sammenhengen er at stimuleringen blir lokalisert, identifisert og evaluert før det produseres en bevisst opplevelse og ytre atferd.  Betydningen av situasjonen kan også vises med et annet eksempel; De fleste som opplever å ha vondt i magen vil konkludere med at det bare er mageknip som følge av gasser. Men i noen tilfeller, spesielt om man nettopp for eksempel har lært om magekreft, kan denne mageknipen føles totalt overbevisende og mer hellende mot kreftsmerter. Smerten kan i slike tilfeller bli betydelig verre helt til personen søker legehjelp og får bekreftet at det ikke er magekreft.  Det er på denne måten lett å se at betydningen av situasjonen man er i spiller en stor rolle i opplevelsen av smerte, både for dyr og mennesker.

=== Oppmerksomhet/distraksjon og angst ===
Om vi ser på en helsesøster som setter vaksiner eller tar blodprøver på barn vil vi se at hen har en helt spesiell teknikk. Denne går metoden tar utgangspunkt i å avlede pasienten fra det smertefulle stimuliet som nødvendigvis vil følge.  Distraksjon av oppmerksomhet kan også forklare hvordan sportsutøvere noen gang kan forsette hele løp uten å merke at de er alvorlig skadet.  En studie på effekten av musikk og "white noise" i smertedemping har vist at folk raskt klarer å bruke hørselsinntrykk for å dempe opplevelsen av smerte. I et eksperiment (Melzack 1963b) hadde forsøkspersonen hånden i et isbad, noe som produserer en dyp og alvorlig smerte, som de fleste ikke klarer mer enn få minutter av. Derimot når forsøkspersonen fikk muligheten til å høre på musikk og «white noise» ville de ikke bare sitte passivt å høre på musikken, men heller trampe takten, synge og endre volumet på musikken ofte for å distrahere oppmerksomheten på smerte.  Samtidig fungerer ikke distraksjon på smerte om man får en plutselig økning i smerte, kun når man opplever en gradvis sakte oppbygging av smerte.  Dette er for at smerte er «laget» for å gripe oppmerksomheten og reagere til den.

Vi vet i tillegg at om man er fokuseret på smerten, vil den i de fleste tilfeller oppleves som sterkere. Et eksperiment av Hall og Stride (1954) viste at dersom ordet «smerte» var i instruksjonen til forsøket som forsøkspersonene leste, ville et elektrisk sjokk oppleves som mer smertefullt enn om ordet «smerte» var utelatt fra instruksjonen.

=== Følelse av kontroll ===
Mens vi vokser opp lærer vi at smerte har et helt unikt aspekt; etter en skade vil smerte forsette uten mulighet til å unngå den helt. En pasient med alvorlige brannskader har ikke mulighet til å unngå den intense smerten som produseres når døde hudlag må fjernes, gang etter gang. Samtidig er det ikke noe flukt fra denne smerten, slik det er mulig å gå unna ubehagelige syn eller lukter kan man ikke unngå smerten når kroppen er skadet.  Noen smertefulle stimuli er selvfølgelig mulig å unngå, å ta i en varm ovn eller gå på en skarp stein skaper en rask refleks som skal trekke kroppen unna potensiell skadelig stimuli.  Det er også mulig å dempe følelsen av smerte med å gi mennesker følelsen av at de har kontroll over den nødvendige smerten, selv om de egentlig ikke har det.  Et eksperiment av Bowers (1968) viste at dersom forsøkspersonene i et eksperiment ble fortalt hvordan de kunne reagere på elektriske sjokk som ville bli gitt, ville de gi beskjed om mye mindre smerte enn de forsøkspersonene som fikk beskjed om at de ikke kunne gjøre noe for å unngå smerten.  Denne eksperimentelle forskningen har vært svært viktig i smertebehandling etter inngrep når pasienter har fått fjernet galleblæren e.l..  Nå får pasienter detaljert informasjon om smerten de kan føle etter en slik operasjon, og hvordan de kan «overvinne» den.

=== Kulturelle forskjeller ===
Fysisk smerte oppleves tilnærmet identisk uavhengig av etnisitet. Likevel er det stor forskjell i forestillinger, oppførsel og holdninger når det gjelder å tolke smertesymptomer og ikke minst uttrykke selve smerten.Jo større den kulturelle forskjellen er, jo større sjanse er det for at pasientens oppførsel oppfattes som unormal.<ref>{{Kilde www|url=https://sykepleien.no/forskning/2019/03/ulike-kulturer-har-forskjellige-smerteuttrykk|tittel=Ulike kulturer har forskjellige smerteuttrykk|besøksdato=2019-06-05|dato=2019-03-20|språk=nb|verk=Sykepleien}}</ref>

Det finnes fire forskjellige terskler i forhold til smerte:

* '''Sanseterskel'''; det punkt hvor man merker stimuli
* '''Smerteterskel'''; det punkt hvor stimuli føles smertefullt
* '''Smertetoleranse'''; det punkt hvor smerten føles uutholdelig
* Oppfordret smertetoleranse

Som tidligere nevnt finnes det ingen kulturell variasjon i sanseterskelen, og sensoriske nervefibre virker derfor til å være de samme hos alle.

=== [[Hypnose]] ===
I et eksperiment av Hilgard og Hilgard (1986) ble forsøkspersoner kuttet og utsatt for intens varmestimuli. Forsøkspersonene kunne i ettertid si at de følte en skarp berøring eller sterk varme men at opplevelsen aldri nærmet seg «smerte».  Dessverre kan bare en liten del av verdens befolkning oppnå en så dyp hypnose at operasjoner kan gjennomgåes med lite eller helt uten bedøvelse.  Selv-hypnose eller dyp meditering og intens fokusering på indre følelser, tanker og bilder kan produsere en tilstand lik hypnotisk bedøvelse/smertefrihet. Indiske fakirer er for eksempel i minst et tilfelle eksperimentert på (Larbig, 1982). I fakirens transe-tilstand viste EEG-en en kraftig økning i theta-aktivitet, noe som symboliserer intens mental aktivitet, og intens aktivitet i det sympatiske nervesystemet. Det indikerer mot forventningen at kroppen er avslappet, men heller at kroppen er klar for aksjon.  I denne transe-tilstanden kunne fakiren penetrere huden sin med et sverd uten smerte eller blødninger.  Det er et faktum at ikke alle mennesker kan bli hypnotiserte. 30% oppnår dyp hypnose, 30% oppnår moderat hypnose, 30 % oppnår lett søvnig hypnose mens de resterende 10% ikke oppnår noe forandring i det hele tatt. Disse tallene er på mange måter interessante i seg selv siden de har en slående likhet til placebo-respondent kontra placebo-non-respondent.  Samtidig er det sterke beviser for at mangelen til respondering til smerte hos hypnotiserte personer i seg selv er mer enn en placebo-effekt. Et eksperiment utført av McGlashan (1969) har vist at smerteterskelen og smertetoleransen er meget opphøyet under hypnose, men kun smerteterskelen er opphøyet etter placebo-bruk. Faktisk viste eksperimentet at hypnose i seg selv har en placeboeffekt, men også en annen effekt som øker smerteterskelen og smertetoleransen ytterligere.

=== Placebo ===
Kliniske forskere (Beecher, 1959) har vist at alvorlig smerte, som ''post-surgial smerte'' (etter et operativt inngrep) ofte kan bli dempet av å gi pasienten placebo. [[Placebo]] er ofte i form av enten saltoppløsning eller sukkerpiller.  Rundt 35% av pasientene rapporterer makert smertedemping etter placebo. Dette er i grunn svært høye tall siden morfin, selv i store doser, kun demper smerte i rundt 70% av tilfellene.  Samtidig kan man tenke at placebo fungerer siden det demper angst og forventning siden pasienten forventer at noe er gjort for å bli kvitt smerten.  Placebo er mer effektivt for alvorlig smerte enn mild smerte, og er mer effektivt når pasienten er under mye stress og angst. Da må det da være mulig at placebo reduserer stress og angstnivået i kroppen?  Eksperimenter har vist at dette kan svare for noe av effekten til placebo, men ikke alt. Placebo-analgesi har også vist seg å være mer effektivt om det brukes i sprøyte form og ikke i pille-form. Samtidig er store kapsler bedre enn små.  I eksperimenter viser det seg at placebo reduserer smerte med omtrent to enheter på en VAS eller NRS skala om både placeborespondenter og ikke-respondenter deltar.  Dersom kun placeborespondenter deltar reduseres smerten rundt 5 enheter.  Så hvorfor virker placebo?  I tillegg til forventningen av smertedemping og angstreduksjon viser det seg at placebo frigjør endogene opiater (kroppens egne smertedempning da nyere studier viser at placeboeffekten minskes dersom man i et placeboforsøk i tillegg får Naloxon, et legemiddel som bryter ned opiater (morfin, etc). Placebo reduserer smerte med omtrent 2 enheter på VAS eller NRS-skala dersom både placeborespondenter og ikke-respondenter er inkludert i statistikken.  Dersom man kun tar med placeborespondentene reduseres smerte med rundt 5 enheter.